血管内治疗和治疗组的定义
EVT治疗指征：出现前或后循环缺血性卒中的临床症状，到达医院时经CTA证实存在LVO，以及卒中发生后24小时内可提供治疗。所有无禁忌证且在卒中发病4.5小时内到达医院的患者均接受静脉溶栓治疗。末次DSA时由神经介入医师根据eTICI评分进行再灌注评估和分级。
治疗方法（血栓抽吸或支架取栓）根据一线治疗方法进行分组，不考虑后期治疗的变化。联合使用近端抽吸导管的支架取栓也归类为支架取栓。FPR定义为首次取栓后eTICI分级达到2c或3级。MPR定义为多次取栓后达到eTICI 2c或3，或者第1次取栓后使用挽救治疗达到eTICI 2c或3。术毕eTICI分级为0-2b定义为再灌注不佳（NER）。
结果测量
技术结局指标为FPR率和手术时间。临床结局指标为早期神经功能改善（ENI），定义为干预后24h NIHSS评分改善>4分或NIHSS绝对评分0-1分。良好功能结局定义为卒中后90d时改良mRS评分0-2分或恢复至卒中前mRS。死亡率的定义为90日时的全因死亡率。不良事件包括颅内出血（ICH）和症状性ICH（sICH），定义为干预后24h的平扫CT显示任何类型的ICH和ICH伴NIHSS下降>4分。
统计分析
采用SPSS 29.0软件进行统计学分析。采用标准化均数差（SMD）评估基线分布的组间差异。采用独立样本t检验和协方差分析比较手术时间的差异。采用二元logistic回归计算各临床结局指标的OR值。根据变量在组间的不平等分布（定义为SMD>0.1），在多变量分析中选择了用于校正的变量，包括血管致密征、干预前NIHSS评分、全身麻醉、闭塞部位、T型闭塞以及患者是否从初级中心转运。在计算ENI的OR时，从校正变量中忽略了卒中前NIHSS。
最后进行了倾向评分匹配分析，将基线SMD>0.1的变量与治疗组进行匹配。使用0.1的卡钳值进行匹配，使匹配后所有相关变量的SMD<0.2。统计显著定义为双侧P值≤0.05。
结果
基线特征
患者筛选见流程图（图1）。本研究共纳入了接受EVT治疗的3309例患者。纳入患者的基线数据见表1。
图1 患者流程图。ASP：血栓抽吸术；SR：支架取栓术
表1 两组患者的基线和手术数据
首次取栓再通
支架取栓组745例（37.4%）患者和血栓抽吸组479例（36.3%）患者达到了FPR。表2列出了FPR、MPR和再灌注不佳患者的临床特征。抽吸取栓与支架取栓相比，FPR率的原始OR与校正OR均没有统计学意义。
手术时间
对于FPR的患者，与支架取栓组相比，抽吸取栓组的手术时间显著缩短[粗平均差6.4min（95% CI 3.4至9.3），调整后平均差8.7min（95% CI 1.8至15.6）]；对于MPR的患者，与支架取栓相比，抽吸取栓的手术时间也明显缩短[粗平均差9.7min（95% CI 4.0至15.4），调整后平均差17.4min（95% CI 9.6至25.2）]。未调整的手术时间按类别列于表2。
表2 FPR、MPR和NER患者分别采用抽吸和支架取栓的临床数据
临床结果
本研究获得了2803例（84.7%）患者的早期神经系统结局数据，其中1811例（64.6%）患者出现了ENI。相应的比例在支架取栓组为62.9%，在抽吸取栓组为67.2%，组间差异为4.3%（95% CI 0.7至7.9%）。本研究获得了2431例（73.5%）患者的功能结局数据，其中902例（37.1%）显示了良好的功能结局。在支架取栓组和血栓抽吸组中，结局良好的比例分别为37.1%和37.1%，组间差异为-0.1%（95% CI -0.4至0.4%）。
我们获得了3132例（94.7%）患者的死亡数据，其中663例（21.2%）在3个月时发生死亡。在支架取栓器组中相应比例为20.4%，在抽吸取栓组中为19.5%，组间差异为-0.9%（95% CI -1.9至3.7%）。
以支架取栓为参考，整个队列以及FPR和MPR患者临床结局的OR值见图2。整个队列中ENI的显著差异有利于血栓抽吸（aOR 1.40, 95% CI 1.18-1.67）和校正后的MPR组（aOR 1.72，95% CI 1.22-2.42）。校正后的整个队列的功能结局有显著差异（aOR 1.22，95% CI 1.01至1.47）。未发现其他临床结局的显著差异，但对死亡率的校正分析几乎达到统计学显著性，支持抽吸取栓（aOR 0.82，95% CI 0.67至1.00）。
图2
以支架取栓为参照，不同组的临床结局显示为粗/校正OR（cOR/aOR，95% CI）。
A. 整个研究队列。
B. 首次取栓再灌注。
C. 多次取栓再灌注。
本研究针对致密血管征、全身麻醉、闭塞部位、干预前NIHSS评分、串联闭塞以及患者是否从初级中心转运等因素对数据进行了校正。
ENI：早期神经功能改善；FFO：功能预后良好；Mort：3个月死亡率。
倾向性评分匹配共获得1104对匹配组，所有匹配变量SMD均<0.2。除联合组（OR 1.28，95% CI 1.05至1.57）和FPR组（OR 1.4，95% CI 1.01至1.94）的良好功能结局的机会显著增加，以及整个队列的较低死亡率（OR 0.79，95% CI 0.65至0.98）之外，结果与主要分析一致，所有结果均有利于抽吸取栓。
结论
与支架取栓治疗相比，血栓抽吸治疗具有较短的手术时间和较好的临床疗效。两组FPR率差异无统计学意义。
专家点评
目前尚不清楚取栓方法是否影响颅内大血管闭塞患者的FPR率和临床结局。本研究对支架取栓和血栓抽吸在FPR发生率、FPR和MPR的技术和临床结局方面是否存在差异进行了探讨。结果发现，作为一线治疗方法的血栓抽吸术和支架取栓术的FPR发生率没有差异；但在FPR和MPR患者中，基于抽吸的取栓方法的手术时间更短，ENI和良好功能结局发生率更高，死亡率更低。这些结果均支持将血栓抽吸术作为颅内大血管闭塞患者的一线治疗方法。
既往前循环卒中的随机对照研究ASTER和COMPASS研究均提示与支架取栓相比，抽吸取栓的手术时间更短，但并未发现手术方法与患者临床转归之间有关联。考虑到对纳入患者的严格筛选，临床试验的设计并不一定能反映真实世界的情况。本研究的主要优势在于利用全国性的连续患者登记系统，反映了真实的临床情况，是基于支架取栓和抽吸取栓的最大的比较研究。本研究的结果提示我们，鉴于取栓器械的进步和取栓策略的发展，有必要重新评估之前研究的结果。此外，未来的研究还应进一步探讨不同取栓方式对后循环大血管闭塞及不同机制大血管闭塞患者技术和临床结局的影响。
专家简介
JNIS中文版编委
刘圣
医学博士、博士后。现为江苏省人民医院介入科副主任、主任医师，南京医科大学教授，博士研究生导师，是江苏省“医学重点人才”和“六大高峰人才”。任中华放射学会介入学组神经专业委员会副主任委员、中国医师协会介入医师分会第四届委员会神经介入专家工作组副组长、江苏省医学会介入学会副主任委员、江苏省医师协会神经介入专委会候任主任委员、江苏省整合医学会介入医学分会主任委员、江苏省卒中学会神经专业委员会副主任委员等学术职务。主持国家级课题3项，省部级课题5项；以第一或通讯作者发表SCI论文60余篇，参编专著4部；任国际期刊AJNR、CVIR、Interventional Neuroradiology等杂志的审稿专家。
翻译者简介
卢光东
江苏省人民医院介入科，主治医师，医学博士，韩国首尔峨山医学中心交流学者。以第一或共同第一作者身份发表SCI论文数篇，主持国家自然科学基金青年基金一项。
引用本文：Karlsson A, Jood K, Björkman-Burtscher I, Rentzos A. Stent retriever versus aspiration based thrombectomy: impact on first pass reperfusion, procedure time, and clinical outcomes in large vessel occlusion. Nationwide registry based cohort study. J Neurointerv Surg. Published online June 21, 2024. doi:10.1136/jnis-2024-021793（点击左下角“阅读原文”，访问原文内容）
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